Publicity Consent Form Family EngSpan

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El sitio web/navegador pide su ubicación lo cual es voluntario. Caring Partners utiliza información de ubicación sólo para los fines de verificación y garantía de calidad.

Form Revised/Reviewed 2025-06-01 / Formulario revisado el 01 de junio de 2025
Publicity Consent and Release / Autorización de Publicidad

A family may be asked to complete this publicity consent and release form because the youth has participated in a Caring Partners event, activity or contest involving their photograph, audio/video recordings, artwork and/or writing projects. To be able to use these items for educational purposes, brochures or newsletters, etc., please fill out this form to give consent. / Se le podría pedir a una familia que complete este formulario de autorización de publicidad si el joven ha participado en un evento, actividad o concurso de donde incluyen sus fotografías, grabaciones de audio/vídeo, obras de arte y/o proyectos de escritura. Parapoder utilizar estos artículos con fines educativos, folletos o boletines, etc., favor de completar este formulario para dar su consentimiento.
- Please choose your Care Manager's name in the drop down below and then their name will appear in the "Care Manager Name Confirmation" box. Please click the button to complete the fields below in this section. If the Care Manager's name is not listed for some reason, please choose "*Not listed or unknown". If there is an error, you can skip the rest of this section. / Por favor, elija el nombre de su Administrador de Cuidado del menú donde despliega su nombre a continuación y luego su nombre aparecerá en El cuadro “Confirmación del Nombre del Administrador de Cuidado”. Por favor haga clic en el botón para completar las secciones de esta sección a continuación. Si el nombre del Administrador de Cuidado no aparece por alguna razón, por favor elija "*No aparece o desconocido". Si hay un error, puede omitir el resto de esta sección.
- Care Manager Name / Nombre del Administrador de Cuidado
- Care Manager Confirmation / Nombre del Administrador de Cuidado
- Staff Email / Correo Electrónico del Personal
  Click button above to complete this field. / Haga clic en el botón de arriba para completar este campo.
- Extension / Extensión
  Click button above to complete this field. / Haga clic en el botón de arriba para completar este campo.
- Team / Equipo
  Click button above to complete this field. / Haga clic en el botón de arriba para completar este campo.
- Supervisor
  Click button above to complete this field. / Haga clic en el botón de arriba para completar este campo.
- Sup Email / Correo Electrónico del Supervisor
  Click button above to complete this field. / Haga clic en el botón de arriba para completar este campo.
- Name of event/activity/contest / Nombre de evento/actividad/concurso
  
  Other
- Youth Name / Nombre del Joven
  
  First Name / Primer NombreLast Name / Apellido
- Youth CYBER ID / Numero de identificación en CYBER del Joven
  Please obtain this ID number from your Care Manager. Please enter 99 if you do not know or are unable to obtain your ID number. / Por favor, obtenga este número de identificación de su Administrador de Cuidados. Por favor ingrese 99 si no sabe o no puede obtener su número de identificación.
- Youth Date of Birth / Fecha de Nacimiento del Joven
  
  Month / MesDay / DíaYear / Año
- Age of Youth / Edad del Joven
- NOTE: Youths age 14 and older are required to sign consent forms. Please ensure the youth is available to sign this form prior to submission. For youths under 18 years of age, the parent or other legally authorized person also must sign this form.
  
  /
  
  NOTA: Los jóvenes mayores de 14 años deben firmar formularios de consentimiento. Asegure que el joven esté disponible para firmar este formulario antes de ser enviado. Para los jóvenes menores de 18 años, el padre u otra persona legalmente autorizada también debe firmar este formulario.
- Parent/Legal Guardian Name / Nombre del Padre/Custodio Legal
  
  First Name / Primer NombreLast Name / Apellido
- Relationship to Youth / Relación con el Joven
  Mother, Father, Parent, Guardian, Aunt, Uncle, Self, etc. / Madre, Padre, Parentesco, Tutor, Tía, Tío, Mismo, etc.
- Phone Number / Número de Teléfono
  Format: (000) 000-0000.
- Please indicate permission. / Favor de indicar permiso.
- Please check off the statements that apply for you and/or the individual(s) named below. (Check all that apply.) / Favor de marcar las declaraciones que le apliquen a usted y/o al/los individuo(s) nombrado(s) abajo. (Marque todos los que apliquen.)
  
  I give permission to and authorize Caring Partners of Morris and Sussex, Inc. (Caring Partners) to make, and use for educational and training purposes, photographs and audio and video recordings of the individuals designated below during such individuals’ participation in Caring Partners activities and events. / Doy permiso y autorizo a Caring Partners of Morris and Sussex, Inc. (CaringPartners) a realizar y utilizar con fines educativos y de formación, fotografías y grabaciones de audio y vídeo de las personas designadas a continuación durante la participación de estas personas en actividades y eventos de Caring Partners.I give permission to and authorize Caring Partners to take photographs and audio and video recordings of the individuals designated below during such individuals’ participation in Caring Partners activities and events, to be used by Caring Partners for Web pages, advertising, social media, brochures, newsletters, holiday contests, holiday cards, and other media, commercial and promotional uses and purposes as determined by Caring Partners. / Doy permiso y autorizo a Caring Partners a tomar fotografías y grabaciones de audio vídeo delas personas designadas a continuación durante la participación de dichas personas en actividades y eventos de Caring Partners, a ser utilizadas por Caring Partners para páginas web, publicidad, redes sociales, folletos, boletines, postales, concursos, y otros medios de comunicación, usos comerciales y promocionales y fines determinados por Caring Partners.I give permission for and authorize originals and/or copies of artwork/writing projects of the individuals named below to be used by Caring Partners for any of the purposes listed above and authorize the release of this information for such purposes including into the public domain. / Doy permiso y autorizo originales y/o copias proyectos de obras de arte/escritura de las personas mencionadas a continuación para ser utilizados por Caring Partners para cualquiera de los fines enumerados anteriormente y autorizar la divulgación de esta información para los fines incluidos en el dominio público.
- This permission, if I have indicated permission above, applies to the youth named above and the siblings listed.
- I acknowledge that I have read and understand the information in the box below. / Reconozco que he leído ycomprendo la información en elrecuadro a continuación.
  
  This Consent and Release relates to me (the parent/guardian/youth (if over 18) signing below), the youth and the above named siblings. I have read and understand the terms of this document. I have had an opportunity to ask questions about the contents of this document and have had any questions I may have answered. I acknowledge, consent and agree to the contents of this document. / Este Consentimiento y permiso se refiere a mí (el padre/tutor/joven (si es mayorde 18 años)firmando abajo), el joven y los hermanos mencionados arriba. He leído y comprendo los términos de este documento. He tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre el contenido de este documento y que se ha contestado toda pregunta que tuve. Reconozco, consiento y acepto el contenido de este documento.
- Parent/Legal Guardian Signature / Nombre del Padre/Custodio Legal
  
  Please draw your signature with your finger, stylus or mouse. / Por favor, dibuje su firma con el dedo, el lápiz óptico o el ratón.
- Name of parent/legal guardian signing above / Nombre del padre/custodio legal firmando arriba
  
  First Name / Primer NombreLast Name / Apellido
- Parent/Legal Guardian - please read attestation and check box to agree. / Padre/Guardian Legal - favor de leer el certificado y marcar la casilla para aceptar.
  
  I attest that I am the person named above and I signed this form. By electronically signing this form, I agree that the signature will be the electronic representation of my original wet signature and will be legally binding. / Atestiguo que soy la persona nombrada arriba y firmé este formulario. Al firmar este formulario electrónicamente, estoy de acuerdo en que la firma será la representación electrónica de mi firma original y será legalmente vinculante.
- Youth Signature, required if 14 or older / Firma del joven, requerido de tener 14 años de edad o más
  
  Please draw your signature with your finger, stylus or mouse. / Por favor, dibuje su firma con el dedo, el lápiz óptico o el ratón.
- Name of youth signing above / Nombre del joven firmante arriba
  
  First Name / Primer NombreLast Name / Apellido
- Youth - please read attestation and check box to agree. / Joven - favor de leer el certificado yy marcar la casilla para aceptar.
  
  I attest that I am the person named above and I signed this form. By electronically signing this form, I agree that the signature will be the electronic representation of my original wet signature and will be legally binding. / Atestiguo que soy la persona nombrada arriba y firmé este formulario. Al firmar este formulario electrónicamente, estoy de acuerdo en que la firma será la representación electrónica de mi firma original y será legalmente vinculante.
- If you would like a copy of this form, please enter your email address here: / Favor de proporcionar un correo electrónico si desea recibir una copiade este formulario.a continuación:
  example@example.com / ejemplo@ejemplo.com
- Are you completing this form in the physical presence of the Care Manager? / ¿Está usted completando este formulario en presencia física del Administrador De Cuidado?
- Care Manager Signature / Firma del Administrador de Cuidado
  
  Please draw your signature with your finger, stylus or mouse. / Por favor, dibuje su firma con el dedo, el lápiz óptico o el ratón.
- Name of Care Manager signing / Firma del Padre/Custodio Legal
- Care Manager - Please read attestation and check box to agree / Administrador de Cuidado - Favor de leer el certificado y marcar lacasilla para aceptar.
  
  I attest that I am the person named above and I signed this form. By electronically signing this form, I agree that the signature will be the electronic representation of my original wet signature and will be legally binding. / Atestiguo que soy la persona nombrada arriba y firmé este formulario. Al firmar este formulario electrónicamente, estoy de acuerdo en que la firma será la representación electrónica de mi firma original y será legalmente vinculante.
- DocDate
  
  MonthDayYear
  2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDateHourMinutesAM/PM Option
- DocType
- Geo Stamp / Sello Geo
- Please verify that you are human. / Verifique que es humano.
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