Req for Access to PHI EngSpan

Phone/Teléfono: 973-770-5505 Fax: 973-770-5557

Request for Access to Protected Health Information / Solicitud de Acceso a Información Médica Protegida

The website/browser asks for your location which is voluntary. Caring Partners uses location information only for the purposes of verification and quality assurance. Form revised as of September 2020. / El sitio web/navegador pide su ubicación lo cual es voluntario. Caring Partners utiliza información de ubicación sólo para los fines de verificación y garantía de calidad.
Request for Access to Protected Health Information / Solicitud de Acceso a Información Médica Protegida

This form is used for a family to request copies of the youth's protected health information (PHI). This form gets sent to the Caring Partners Quality Department who processes all requests for PHI. You will be contacted within a few days of receipt of this request to confirm that we have received it and to verify the method of sending you the records. / Este formulario se utiliza para que una familia solicite copias de información de salud protegida(PHI, por sus siglas en inglés) del joven. Este formulario se envía al Departamento de Calidad de Caring Partners que procesa todas las solicitudes de PHI. Usted será contactado dentro de unos días de la recepción de esta solicitud para con firmar que la hemos recibido y verificarla manera de enviarle los registros.
Youth Name / Nombre del Joven

First Name / Primer NombreLast Name / Apellido
CYBER ID# / Numero de ID CIBERNÉTICO DEL JOVEN
If you know the CYBER ID, please provide, otherwise type in 99. / Si conoce el ID CIBERNÉTICO, favor de proporcionarlo, de lo contrario escriba 99.
Youth Date of Birth / Fecha de Nacimiento del Joven

Month / MesDay / DíaYear / Año
Care Manager / Administrador de Cuidados
If the youth is transitioned, please give the name of the last Care Manager you worked with. / Si el joven está en transición, por favor ingrese el nombre del último Administrador de Cuidados con el que trabajó.
Name of person completing request / Nombre de la personaque completa la solicitud

First Name / Primer NombreLast Name / Apellido
Relationship to Youth / Relación con el Joven
Mother, Father, Parent, Guardian, Aunt, Uncle, Self, etc. / Madre, Padre, Custodio Legal, Tía, Tío, Mismo, Etc.
Legal Authority to request records / Autoridad legal para solicitar expedientes
Document supporting your legal authority to request records, if applicable / Documento que respalde su autoridad legal parasolicitar registros, si corresponde.

Browse Files / Examinar archivos
Examples: Award of custody with the same legal rights to records as a parent, Legal Guardianship, etc. / Ejemplos: Concesión de custodia con losmismos derechos legales de los padres, guardián legal, etc. Cancelof
Phone Number / Número de Teléfono
Format: (000) 000-0000.
Email (If provided, a copy of this request will be sent to you by email. Email will be used only for purposes authorized or requested by you. / Correo electrónico (Si es proporcionado, se le enviará una copia porcorreo electrónico. Este correo electrónico será utilizado sólo para los fines autorizados o solicitados por usted.
example@example.com / ejemplo@ejemplo.com
Date of request / Fecha de solicitud

Month / MesDay / DíaYear / AñoHour / HoraMinutes / MinutaAM/PM Option
Reason for request / Motivo de solicitud
Type of records requested (check all that apply): / Tipo de expedientes solicitados (marque todos los que apliquen):

Other
Timeframe of records requested: / Plazo de los expedientes solicitados:
Note: By default, we will send you the first two plans and assessments and the last two plans and assessments from the current or most recent enrollment. Please indicate if you are interested in a different timeframe, for example: 'Records between X and Y dates' or 'All plans and assessments from the current (or last) enrollment' / Nota: Automáticamente le enviaremos los primeros dos planes, las evaluaciones y los dos últimosplanes y las evaluaciones de la inscripción actual o más reciente. Por favor, indique si usted está interesado en otro plazo de tiempo, por ejemplo: “Expedientes entre las fechas X e Y o 'Todos los planes y evaluaciones de la actual (o última) inscripción'
Send: / Enviar
Send paper records to Requestor Address: / Envíe los expedientes de Papel a Dirección del Solicitante:

Street Address / Dirección Postal

Street Address Line 2 / Dirección Postal Línea 2

City / CiudadState / Estado

Zip Code / Código Postal
Email Information: You have requested the records be emailed to you.

Please note that we will verify your email address first and then a secure email will be sent with the records and you will have to click to get a one-time passcode to open email.

/

Información de Correo Electrónico: Ha solicitado que se le envíen los registros por correo electrónico.

Tenga en cuenta que verificaremos su dirección de correo electrónico primero. Luego se enviará un correo electrónico seguro con los registros y tendrá que hacer clic para obtener un código de acceso único para abrir el correo electrónico.
Send electronic records to Requestor Email Address / Envíe los expedientes electrónicos a Dirección de Correo Electrónico del Solicitante:
example@example.com / ejemplo@ejemplo.com
Private Fax Number / Numero privado de fax
Format: (000) 000-0000.
Date needed by: (Please note we have up to 30 days to respond to record requests but try to complete all requests within 2 weeks. If you need the records sooner for follow up care or other urgent need, please indicate below.) / Fecha límite: (Por favor tome nota que tenemos hasta 30 días para responder a lassolicitudes de expedientes, pero tratamos de completar todas las solicitudes dentro de dos semanas. De necesitar los expedientes antes para cuidados de seguimiento u otra necesidad urgente, favor de indicar a continuación.)

Month / MesDay / Día Year / Año
Reason for urgent request or any other comments or special instructions: / Motivo de solicitud urgente o cualquier comentario o instrucciones especiales:
Signature of Parent/Legal Guardian / Firma del Padre/Custodio Legal
Name of person signing form / Nombre de la persona firmando la solicitud

First Name / Primer NombreLast Name / Apellido
Please read attestation and click box to agree. / Favor de leer ladeclaración y marcar lacasilla para aceptar.

I attest that I am the person named above and I signed this form. By electronically signing this form, I agree that the signature will be the electronic representation of my original wet signature and will be legally binding. / Atestiguo que soy la persona nombrada arriba y firmé este formulario. Al firmar este formulario electrónicamente, estoy de acuerdo en que la firma será la representación electrónica de mi firma original y será legalmente vinculante..
You will be contacted within a few days of receipt of this request to confirm that we have received it and to verify the method of sending you the records.

Note that there may be a charge for copies per the organization's policies. If so, a staff member will contact you to discuss the charges.

/

Usted será contactado dentro de unos días de la recepción de esta solicitud para confirmar que la hemos recibido y de verificar la manera de enviarle los expedientes.

Tenga en cuenta que puede haber un cargo por copias conforme a las políticas de la organización. De ser así, un miembro del personal se comunicará con usted para discutir los cargos.
DocDate

MonthDayYearHourMinutesAM/PM Option
Geo Stamp
Please verify that you are human. / Verifique que es humano.
Should be Empty:

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