Req for Access to PHI EngSpan Logo
  • Phone/Teléfono: 973-770-5505 Fax: 973-770-5557

    Request for Access to Protected Health Information / Solicitud de Acceso a Información Médica Protegida

    The website/browser asks for your location which is voluntary. Caring Partners uses location information only for the purposes of verification and quality assurance. Form revised as of September 2020. / El sitio web/navegador pide su ubicación lo cual es voluntario. Caring Partners utiliza información de ubicación sólo para los fines de verificación y garantía de calidad.
  • Request for Access to Protected Health Information / Solicitud de Acceso a Información Médica Protegida

    This form is used for a family to request copies of the youth's protected health information (PHI). This form gets sent to the Caring Partners Quality Department who processes all requests for PHI. You will be contacted within a few days of receipt of this request to confirm that we have received it and to verify the method of sending you the records. / Este formulario se utiliza para que una familia solicite copias de información de salud protegida(PHI, por sus siglas en inglés) del joven. Este formulario se envía al Departamento de Calidad de Caring Partners que procesa todas las solicitudes de PHI. Usted será contactado dentro de unos días de la recepción de esta solicitud para con firmar que la hemos recibido y verificarla manera de enviarle los registros.
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  • Email Information: You have requested the records be emailed to you.

    Please note that we will verify your email address first and then a secure email will be sent with the records and you will have to click to get a one-time passcode to open email.

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    Información de Correo Electrónico: Ha solicitado que se le envíen los registros por correo electrónico.

    Tenga en cuenta que verificaremos su dirección de correo electrónico primero. Luego se enviará un correo electrónico seguro con los registros y tendrá que hacer clic para obtener un código de acceso único para abrir el correo electrónico.

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  • You will be contacted within a few days of receipt of this request to confirm that we have received it and to verify the method of sending you the records.

    Note that there may be a charge for copies per the organization's policies. If so, a staff member will contact you to discuss the charges.

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    Usted será contactado dentro de unos días de la recepción de esta solicitud para confirmar que la hemos recibido y de verificar la manera de enviarle los expedientes.

    Tenga en cuenta que puede haber un cargo por copias conforme a las políticas de la organización. De ser así, un miembro del personal se comunicará con usted para discutir los cargos.

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